Pflegeanamnese
Die Pflegeanamnese: Ermittlung des Pflegebedarfs
Die richtige Erfassung des Pflegebedarfs spielt eine entscheidende Rolle bei der Diagnosestellung. Medizinisches Fachpersonal führt diese Erfassung durch Anamnesegespräche und körperliche Untersuchungen durch.
Durch gezielte Fragen an den Patienten und die Analyse der gewonnenen Informationen entsteht ein klareres Bild. Ein vom Patienten ausgefüllter Anamnesefragebogen kann erste wichtige Anhaltspunkte liefern. Die Pflegeanamnese findet jedoch nicht nur in Arztpraxen oder Krankenhäusern statt, sondern auch bei der Aufnahme neuer Patienten oder Bewohner in Pflegeeinrichtungen.
Hier kommt die spezialisierte Pflegekraft zum Einsatz, um eine bestmögliche Versorgung und Betreuung sicherzustellen. Die Pflegeanamnese ist ein wichtiges Instrument in der Pflege, da sie das Fundament für die gesamte Pflegeplanung bildet.
Der Zustand der Person bei ihrer Aufnahme wird sorgfältig dokumentiert und diese Aufzeichnungen können später für Vergleiche herangezogen werden. Die Pflegeanamnese erfolgt innerhalb der ersten 48 Stunden.
Erstellung einer Pflegeanamnese
Gründlichkeit und Präzision ist von entscheidender Bedeutung bei der Erstellung einer Pflegeanamnese, um eine genaue Pflegeplanung daraus abzuleiten. Die Informationen, die aus der Anamnese gewonnen werden, sollten verlässlich und nachvollziehbar sein. Dies hilft bei einer späteren Umsetzung am Patienten.
Die Anamnese kann entweder als Eigenanamnese (mit der betroffenen Person selbst) oder als Fremdanamnese (unter Einbeziehung von Angehörigen) durchgeführt werden. Die Vorgehensweise bei der Erstellung einer Pflegeanamnese kann von Einrichtung zu Einrichtung unterschiedlich sein und idealerweise sollten bestimmte Richtlinien und Standards beachtet werden, die intern von der Pflegeeinrichtung entwickelt wurden.
Die Pflegeanamnese erfolgt oft in Form eines Gesprächs zwischen dem Patienten und einer qualifizierten Pflegefachkraft. Dabei können verschiedene Informationsquellen genutzt werden:
1. Befragung des Patienten und/oder seiner Angehörigen: Durch gezielte Fragen werden Informationen über den Gesundheitszustand, vorhandene Beschwerden, Medikamenteneinnahme und andere relevante Aspekte erfasst. Die persönliche Perspektive des Patienten und seiner Angehörigen ist dabei von großer Bedeutung.
2. Patientenbeobachtung und entsprechende Untersuchungsmethoden: Die Beobachtung des Patienten spielt eine wichtige Rolle bei der Einschätzung seines Zustands. Hierbei können spezifische Untersuchungsmethoden wie die Dekubitusskala zur Bewertung von Druckgeschwüren eingesetzt werden.
3. Spontane Äußerungen des Patienten, seiner Angehörigen und der Mitpatienten: Neben gezielten Fragen können auch spontane Äußerungen des Patienten, seiner Angehörigen oder anderer Patienten wichtige Informationen liefern. Beispielsweise können Hinweise auf Schmerzen, Ängste oder andere emotionale Zustände auf diese Weise erfasst werden.
4. Krankengeschichte, Untersuchungsergebnisse und Einweisungsdiagnose: Die Vorlage von relevanten medizinischen Unterlagen wie der Krankengeschichte, Untersuchungsergebnissen und der Einweisungsdiagnose liefert wichtige Informationen über den aktuellen und vergangenen Gesundheitszustand des Patienten.
5. Pflege- und Überleitungsberichte: Informationen aus früheren Pflege- und Überleitungsberichten von anderen Stationen, Krankenhausaufenthalten oder ambulanten Pflegediensten geben Aufschluss über bereits erhaltene Pflege und Behandlungen sowie darüber, wie der Patient auf diese reagiert hat.
6. Angaben von Teammitgliedern und Angehörigen anderer Berufsgruppen: Informationen von anderen an der Versorgung des Patienten beteiligten Berufsgruppen wie Ärzten, Therapeuten oder Sozialarbeitern können wichtige Einblicke in den Gesundheitszustand und die Bedürfnisse des Patienten liefern.
Durch die Zusammenführung und Analyse dieser verschiedenen Informationsquellen entsteht eine umfassende Pflegeanamnese, die als Grundlage für die weitere Pflegeplanung dient.
Anamnese: Empathische Vorgehensweise der Pflegefachkraft im Umgang mit dem Patienten
Bei der Anamnese ist es von größter Bedeutung, dass die Pflegefachkraft das Vertrauen des Patienten gewinnt, um ihn dazu zu ermutigen, offen und ehrlich über seinen körperlichen und emotionalen Zustand zu berichten.
Nur so erhält die Pflegefachkraft die erforderlichen Informationen für eine angemessene Betreuung. Daher ist es wichtig, ausreichend Zeit für die Pflegeanamnese einzuplanen. Fachkräfte mit hoher Expertise in der Erhebung von Anamnesen verfügen über die notwendige Sensibilität und nehmen ihr Gegenüber sowie dessen Bedürfnisse ernst.
Ablauf der Anamnese in der Pflege
Der Ablauf der Anamnese in der Pflege umfasst verschiedene Schritte, um umfassende Informationen über den Pflegebedürftigen zu erfassen. Im Folgenden sind die wichtigsten Punkte zusammengefasst:
- Erfassung der Stammdaten: Zu Beginn des Gesprächs werden die grundlegenden persönlichen Daten des Pflegebedürftigen erhoben.
- Auskünfte über das aktuelle Befinden: Je nach Auskunftsbereitschaft der Person werden weitere Informationen zum aktuellen körperlichen und seelischen Zustand erfragt. Dabei können auch Fragen zur geistigen Verfassung gestellt werden, um eine Einschätzung vorzunehmen.
- Soziale Hintergründe und Lebensumstände: Es werden Themen wie soziales Umfeld, Unterstützung durch Angehörige oder Betreuer sowie die individuellen Lebensumstände des Pflegebedürftigen angesprochen.
- Körperliche Untersuchung: Eine körperliche Untersuchung wird durchgeführt, um festzustellen, ob weitere ärztliche Behandlungen erforderlich sind. In einigen Fällen kann es sein, dass der Zustand des Pflegebedürftigen noch eine ärztliche Betreuung vor der Aufnahme in die Einrichtung erfordert. Die Basisuntersuchung der Anamnese umfasst auch die Messung von Werten wie Körpergröße, -gewicht und Vitalparametern.
- Anamnesegespräch mit nahestehenden Personen: Falls der Pflegebedürftige nicht in der Lage ist, Auskünfte über seine Verfassung oder Lebensumstände zu geben, wird das Anamnesegespräch mit einer vertrauten Person geführt, sei es ein Angehöriger oder Betreuer.
- Dokumentation von Beobachtungen und objektiven Messwerten: Geschultes Fachpersonal dokumentiert Beobachtungen und objektive Messwerte, um eine ganzheitliche Sichtweise zu erhalten.
- Einbeziehung ärztlicher Anamnesen und Befunde: Vorliegende ärztliche Anamnesen und Befunde werden in die Pflegeanamnese einbezogen und dienen als wichtige Informationen für spätere Vergleiche.
Durch diesen Ablauf der Anamnese in der Pflege wird eine umfassende Erfassung der relevanten Informationen ermöglicht, um eine geeignete Pflegeplanung und -betreuung zu gewährleisten.
